Директору МАОУ-лицей №173
Куницкой С.В.
__________________________
__________________________
Законного представителя
обучающегося (обучающейся)
__________________________
___________________ класса

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести возврат излишне внесенных денежных средств в размере
_______ руб. ____ коп. с лицевого счета №_____________________________
обучающегося (обучающейся)________________________________________
на мой лицевой счет.

Дата __________

Подпись ________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. Копия свидетельства о рождении ребенка
2. Реквизиты лицевого счета банка